Приложение 3
к административному
регламенту предоставления
муниципальной услуги
«Прием заявлений и выдача
документов о согласовании
переустройства и (или)
перепланировки жилого
помещения»
Входные формы документов (заявления),
используемые при предоставлении муниципальной услуги
В ___________________________________________
(наименование органа местного самоуправления
_____________________________________________
муниципального образования)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче документов о согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения
от __________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения, либо собственники
__________________________________________________________________
жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из
__________________________________________________________________
собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)
_________________________________________________________________________________________________________________________________
Примечание.
Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.
Место нахождения жилого помещения: _________________________________________________
(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,
________________________________________________________________муниципальное образование, поселение, улица, дом,
________________________________________________________________ корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения:
__________________________________________________________________
Прошу разрешить __________________________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании _________________________________________
(права собственности,
__________________________________________________________________________________,
договора найма, договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с “______” __________________201_ г. по “______” __________________201_ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с ________ по _______часов в ___________________ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от “______” __________________г. № _______:
№ | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий | Подпись <*> | Отметка о |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) __________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или)
___________________________________________________________________ на ___ листах;
перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)
2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на _____ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на _____ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на _____ листах (при необходимости);
6) иные документы: _______________________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление <*>:
“__” __________ 201_ г. __________________ __________________________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
“__” __________ 201_ г. __________________ __________________________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
“__” __________ 201_ г. __________________ __________________________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
“__” __________ 201_ г. __________________ __________________________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
--------------------------------
<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником
(собственниками).
------------------------------------------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме “__” ________________ 201_ г.
Входящий номер регистрации заявления _____________________________
Информацию прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок √ ):
на руки по месту сдачи заявки;
почтой.
Выдана расписка в получении документов
“__” ________________ 201_ г. № _______________
Расписку получил “__” ________________ 201_ г. _____________________________
(подпись заявителя)
_______________________________________________________
(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)